Document de Posici\u00f3 del Consell de Col\u00b7legis de Metges de Catalunya (CCMC) Abril de 2018<\/p>\n
L\u2019Organitzaci\u00f3 Mundial de la Salut (OMS) reconeix el dolor com un important problema de salut p\u00fablica. El dolor com a tal \u00e9s un motiu habitual de consulta m\u00e8dica.<\/p>\n
Els metges tenim a la nostra disposici\u00f3 un ampli ventall de tractaments, farmacol\u00f2gics i no farmacol\u00f2gics, per fer front al dolor. Els f\u00e0rmacs analg\u00e8sics es fan servir de manera esglaonada. Podem trobar des d\u2019analg\u00e8sics com el
\nparacetamol, al primer esgla\u00f3, fins als anomenats opioides forts o majors (morfina, metadona, hidromorfona, oxicodona, oxicodona\/naloxona, fentanil, buprenorfina i tapentadol) que estan inclosos als esglaons seg\u00fcents.
\nEls darrers anys s\u2019ha constatat un canvi en l\u2019\u00fas dels opioides: si abans s\u2019utilitzaven pr\u00e0cticament nom\u00e9s per a pacients amb dolor oncol\u00f2gic i per a per\u00edodes de temps relativament curts, actualment se n\u2019est\u00e0 generalitzant l\u2019\u00fas per
\nal dolor cr\u00f2nic no oncol\u00f2gic.<\/p>\n
Els opioides s\u00f3n analg\u00e8sics molt efica\u00e7os, per\u00f2 no estan exempts d\u2019efectes secundaris (hiperalg\u00e8sia, neurotoxicitat, sobredosi). S\u2019han de prescriure amb especial cura, amb un control estricte i nom\u00e9s en els casos indicats. L\u2019addicci\u00f3 \u00e9s
\nun dels efectes secundaris que m\u00e9s preocupen en el cas dels opioides majors. El consum d\u2019opioides ha augmentat progressivament els darrers anys, fet que ha comportat un augment del risc de l\u2019\u00fas inapropiat, de les reaccions adverses i de la depend\u00e8ncia, ab\u00fas, intoxicacions i morts per sobredosi en diferents pa\u00efsos de renda alta. Aquesta situaci\u00f3 \u00e9s motiu de preocupaci\u00f3 per als organismes sanitaris internacionals.<\/p>\n
Pacients i professionals de la medicina som responsables de fer el millor i m\u00e9s segur \u00fas possible d\u2019aquests f\u00e0rmacs, per tal de no caure en un ab\u00fas o mal \u00fas dels mateixos.<\/p>\n
L\u2019anomenada crisi epid\u00e8mica dels opioides als EUA comen\u00e7a a mitjans dels anys 90 i s\u2019intensifica notablement en la darrera d\u00e8cada. La mort de m\u00e9s de 100 persones\/dia per sobredosi d\u2019opioides (fentanil i hero\u00efna, majorit\u00e0riament)
\nsuposa als EUA una crisi nacional que afecta la salut p\u00fablica i el benestar econ\u00f2mic i social. Des de l\u2019any 2000 fins el 2015, la dosi per c\u00e0pita prescrita d\u2019opioides majors va augmentar un 300% al Canad\u00e0 i als EUA i, entre un 50% i
\nun 100%, a la Uni\u00f3 Europea (UE). Les causes d\u2019aquesta crisi s\u00f3n m\u00faltiples. L\u2019estructura assistencial als EUA, sense
\nuna medicina prim\u00e0ria coordinada amb l\u2019atenci\u00f3 especialitzada hospital\u00e0ria i sense un control estricte de les prescripcions, ha afavorit una sobreindicaci\u00f3 d\u2019aquests f\u00e0rmacs. Aquest fet no \u00e9s ali\u00e8 a la intensa publicitat, no sempre ajustada a la realitat, ni a la inducci\u00f3 a la prescripci\u00f3 realitzada per alguna companyia
\nfarmac\u00e8utica. Als EUA, s\u2019ha observat una substituci\u00f3 d\u2019aquests f\u00e0rmacs per subst\u00e0ncies provinents de mercats il\u00b7legals, amb un augment de les consultes als serveis d\u2019Urg\u00e8ncies i m\u00e9s casos de mortalitat per sobredosi, especialment per hero\u00efna.<\/p>\n
Aquest any 2018, l\u2019Organitzaci\u00f3 de les Nacions Unides (ONU) ha cridat l\u2019atenci\u00f3 del m\u00f3n en relaci\u00f3 a aquest greu problema de salut p\u00fablica, indicant que \u201cles campanyes agressives de promoci\u00f3 de f\u00e0rmacs que contenen opioides estan agreujant el problema\u201d, alhora que ha destacat la necessitat d\u2019adoptar mesures de sensibilitzaci\u00f3 dels usuaris i de millorar la vigil\u00e0ncia i control dels sistemes de prescripci\u00f3 i distribuci\u00f3 dels f\u00e0rmacs opioides majors.<\/p>\n
Malgrat que la prescripci\u00f3 d\u2019analg\u00e8sics opioides majors i les complicacions derivades del seu \u00fas indegut i ab\u00fas a la UE no arriben a les xifres dels EUA, aquesta ha augmentat significativament en els darrers anys. A banda, l\u2019any 2013,
\nel Regne Unit presentava una taxa de prevalen\u00e7a d\u2019\u00fas indegut d\u2019opioides del 0,3%, seguit dels pa\u00efsos n\u00f2rdics (0,15%), Alemanya (0,13%) i Espanya (0,07%), que es va situar, l\u2019any 2016, al capdavant de la prevalen\u00e7a de l\u2019\u00fas indegut
\nd\u2019analg\u00e8sics opioides a la UE.
\nEl consum d\u2019opioides a Espanya s\u2019ha incrementat un 84% els darrers 8 anys (2008-2015), en passar de 7,25 DHD (DHD: nombre de Dosis Di\u00e0ries Definides\/1.000 habitants\/dia) l\u2019any 2008 a 13,31 DHD l\u2019any 2015.<\/p>\n
Els indicadors d\u2019alerta (com l\u2019increment de demandes de tractament, les reaccions agudes adverses a drogues i la mortalitat) continuen, ara per ara, sense experimentar un creixement que generi alarma. Amb tot, no pot descartar-se una infranotificaci\u00f3 d\u2019aquests indicadors.<\/p>\n
A Catalunya, durant el per\u00edode 2012-2016, el consum d\u2019opioides va augmentar un 45% i ha passat de 6,73 DHD l\u2019any 2012 a 9,74 DHD l\u2019any 2016. El consum d\u2019opioides majors va augmentar un 33% en el mateix per\u00edode, passant de 2,69 DDH l\u2019any 2012 a 4,01 DDH l\u2019any 2016. El fentanil \u00e9s l\u2019opioide major m\u00e9s consumit i del que m\u00e9s se n\u2019ha incrementat l\u2019\u00fas (49%), tot i que en termes absoluts\u00a0 aquest increment es deu al fentanil d\u2019\u00fas transd\u00e8rmic. El consum de fentanil d\u2019alliberaci\u00f3 r\u00e0pida \u00e9s el que ha registrat un increment relatiu m\u00e9s alt (80%).
\nAquest patr\u00f3 de creixement \u00e9s similar al registrat en l\u2019\u00e0mbit estatal, tot i que Espanya presenta xifres de consum lleugerament m\u00e9s elevades que les de Catalunya.<\/p>\n
Hi ha elements que diferencien l\u2019entorn dels EUA amb el de Catalunya. A Catalunya, hi ha informaci\u00f3 precisa i actualitzada sobre les prescripcions d\u2019opioides, de la qual disposen els professionals del nostre sistema sanitari.
\nD\u2019altra banda, no hi ha un \u201cmercat negre\u201d significatiu de prescripcions d\u2019opioides majors com el dels EUA.
\nL\u2019eina principal per detectar pacients amb risc de conductes d\u2019ab\u00fas d\u2019opioides majors \u00e9s la hist\u00f2ria cl\u00ednica. Els antecedents previs de consum de subst\u00e0ncies d\u2019ab\u00fas (opioides, alcohol, benzodiazepines, coca\u00efna, c\u00e0nnabis i altres drogues) han d\u2019alertar el metge d\u2019aquest risc i aix\u00ed evitar diverses prescripcions fetes per diferents metges.<\/p>\n
En el context catal\u00e0, les noves tecnologies, en concret la recepta electr\u00f2nica i la corresponent certificaci\u00f3 digital, permeten, en harmonia amb els objectius de la pr\u00f2pia recepta, identificar amb alta fiabilitat prescripcions de f\u00e0rmacs respecte al seu volum i adequaci\u00f3 terap\u00e8utica. Permeten tamb\u00e9 que metges prescriptors i
\nfarm\u00e0cies estiguin ben coordinats a tot el territori.<\/p>\n
Diferents societats cient\u00edfiques redacten i actualitzen regularment guies de pr\u00e0ctica cl\u00ednica de prescripci\u00f3 de medicaments, on s\u2019inclouen les indicacions per a les quals es recomana cada tipus de f\u00e0rmac, com emprar-los i quan cal retirarlos.<\/p>\n
Aquestes guies sovint estan elaborades, de manera conjunta, per societats de diferents especialitats i permeten que tots els professionals treballin en la mateixa direcci\u00f3 i facin un bon \u00fas dels medicaments. L\u2019\u00c0rea del Medicament del
\nCatSalut i l\u2019Ag\u00e8ncia de Qualitat i Avaluaci\u00f3 Sanit\u00e0ries de Catalunya (AQuAS)\u00a0 revisen de manera peri\u00f2dica el consum de determinats f\u00e0rmacs (inclosos els opioides) i la seva indicaci\u00f3, alhora que proporcionen dades per detectar
\npossibles problemes associats al consum excessiu d\u2019aquests f\u00e0rmacs.<\/p>\n
Els analg\u00e8sics opioides s’han utilitzat durant d\u00e8cades per al tractament del dolor de moderat a intens i constitueixen el pilar fonamental de l\u2019arsenal terap\u00e8utic del tractament del dolor cr\u00f2nic d\u2019alta intensitat. No hem d\u2019oblidar, per\u00f2, que per al maneig del dolor cr\u00f2nic no oncol\u00f2gic cal tamb\u00e9 combinar altres estrat\u00e8gies multimodals, integrals i interdisciplin\u00e0ries. Cal fer una avaluaci\u00f3 integral del dolor i de l\u2019impacte que t\u00e9 en la vida di\u00e0ria i plantejar objectius realistes segons el diagn\u00f2stic.
\nQuan un metge, coneixedor i expert en el maneig d\u2019aquests f\u00e0rmacs opioides majors, decideix prescriure\u2019ls, ha de tenir en compte diferents recomanacions. \u00c9s imprescindible una selecci\u00f3 adequada dels pacients per aconseguir els millors resultats i disminuir-ne els riscos associats, incl\u00f2s el possible ab\u00fas o addicci\u00f3. Cal tenir especial cura en pacients ancians i\/o amb comorbiditats, en els quals la pres\u00e8ncia freq\u00fcent de malalties associades i la polifarm\u00e0cia pot intensificar els efectes adversos i les complicacions dels analg\u00e8sics. \u00c9s possible que hi hagi una certa percepci\u00f3 (falsa) de baix risc en l\u2019\u00fas d\u2019aquests opioides majors per part d\u2019alguns professionals sanitaris.<\/p>\n
Cal proporcionar sempre una informaci\u00f3 detallada i comprensible al pacient i als familiars sobre els beneficis, els possibles efectes secundaris i el risc d\u2019addicci\u00f3.<\/p>\n
Cal explicar i aclarir certs conceptes habituals, que a vegades s\u00f3n interpretats de manera equivocada: l\u2019addicci\u00f3 no \u00e9s sin\u00f2nim de depend\u00e8ncia f\u00edsica i toler\u00e0ncia; l\u2019addicci\u00f3 no \u00e9s la suma d\u2019eleccions personals dolentes; el dolor no protegeix de desenvolupar addicci\u00f3 als opioides; no nom\u00e9s causa addicci\u00f3 l\u2019\u00fas a llarg termini de determinats tipus d’opioides i, finalment, tot i les difer\u00e8ncies en la vulnerabilitat, no hi ha pacients immunes a l\u2019addicci\u00f3 als opioides.
\nUn cop escollit el tipus d\u2019opioide major, s\u2019ha d\u2019establir una pauta d\u2019\u00fas de manera regular a hores i dosis fixes i s\u2019han d’evitar les prescripcions a demanda. Cal iniciar el tractament de manera individualitzada, realitzant un seguiment
\ncontinuat, fent un control m\u00e9s estricte del pacient el primer mes del tractament i valorant-ne l\u2019efic\u00e0cia, l\u2019aparici\u00f3 d\u2019efectes secundaris i de conductes de risc.
\nDespr\u00e9s de 3-6 mesos de tractament, s\u2019ha de reavaluar el pacient i valorar la conveni\u00e8ncia de continuar-lo, disminuir-ne les dosis o proposar altres estrat\u00e8gies de tractament.
\nTenim eines per identificar els pacients m\u00e9s susceptibles de risc d\u2019addicci\u00f3 als opioides majors. Entre aquestes, hi ha la realitzaci\u00f3 de controls mensuals del tractament per part del propi metge facultatiu, incloent l\u2019evoluci\u00f3 i possibles
\nefectes secundaris. Mitjan\u00e7ant un conjunt de preguntes dirigides i amb q\u00fcestionaris espec\u00edfics, podem detectar l\u2019addicci\u00f3 als opioides majors. En el caque un pacient arrib\u00e9s a desenvolupar-la, cal recordar que a les nostres \u00e0rees
\nsanit\u00e0ries hi ha unitats d\u2019addicci\u00f3 especialitzades a abordar aquest problema i a les quals cal derivar el pacient el m\u00e9s aviat possible.<\/p>\n